2022 AMERİKAN METABOLİK VE BARİATRİK CERRAHİ DERNEĞİ (ASMBS)

VE ULUSLARARASI OBEZİTE VE METABOLİK BOZUKLUKLAR CERRAHİSİ FEDERASYONU(IFSO): 

METABOLİK VE BARİATRİK CERRAHİ ENDİKASYONLARI

Yakın geçmişte ortaya çıkan ve halen etkileri devam eden coronavirüs salgını ile pandemi kavramı hayatımıza girmiş oldu. Pandemi tanım olarak dünyada birden fazla ülkede veya kıtada, çok geniş alanlara yayılan salgın hastalıklara verilen genel isimdir. Obezite de, tüm dünyayı etkileyen ve çok geniş alanlara yayılan bir hastalık olması nedeni ile bir pandemi olarak değerlendirilebilir. 

Obezite kozmetik bir sorun değildir ve ciddi bir hastalıktır. Her biri hayat süresini kısaltan ciddi hastalıkları içerisinde barındırır. Günümüzde bariatrik&metabolik ameliyatlar (BMA) sosyal medya platformlarında ve diğer platformlarda kozmetik sonuçları ile ön plana çıksa da; hekimler olarak bizlerin asıl amacı obeziteye eşlik eden hastalıkları kilo kaybı sağlayarak tedavi etmektir. Bu ayırım önemlidir ve deontolojik açıdan tartışmaya açıktır.

Hekimler olarak, uzun yıllardır obezite ile mücadele içindeyiz. Mevcut bilgilerimiz ile obezite tedavisinde bilinen en etkin tedavi cerrahidir. Bundan 30 yıl önce Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH), obezite ile mücadelede konsensus bildirisi yayınladı. Geçen 30 yıl içerisinde tüm çabalara rağmen obezite pandemisinin önüne geçilemedi. 30 Yıllık süreçte dünyadaki obez hasta sayısında artışlar izlendi. 

30 yıl sonra, Amerikan Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Derneği (ASMBS) ve Uluslararası Obezite ve Metabolik Bozukluklar Cerrahisi Federasyonu (IFSO) uluslararası kılavuz önerilerini yayınladı. 

Bu kılavuz Ulusal Sağlık Enstitülerinin konsensus bildirisinden farklı olarak bariatrik&metabolik cerrahi endikasyonlarında ve diğer birçok konuda değişiklik içermektedir. 

AMELİYAT İÇİN KRİTELER: 

VKİ (Vücut kitle indeksi) kg/m²:

Aşırı kilolu veya obezitesi olan hastaları belirlemek ve sınıflandırmak için en uygun ve yaygın olarak kullanılan kriterdir. BMA’lar şu anda tüm BMI sınıflarında obezite için en etkili kanıta dayalı tedavidir. 

Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) konsensus bildirisinde VKİ>35kg/m² olup obeziteye bağlı hastalığı olanlarda; eşlik eden hastalık olup olmamasına bakılmaksızın VKI>40kg/m² olan hastalarda ameliyat önermekteydi. Yeni kılavuzda ise; 

VKİ 30-35kg/m² arası olan class 1 obezite hastalarında, cerrahi olmayan tedavi denenmesi önerilmekte. Bununla birlikte, obezite ve tip2 diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, obstrüktif uyku apnesi, kardiyovasküler hastalık (örneğin, koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon), astım, yağlı karaciğer hastalığı ve alkolsüz steatohepatit(karaciğer yağlanması), kronik böbrek hastalığı, polikistik over sendromu, infertilite, gastroözofageal reflü hastalığı, psödotümör serebri, kemik ve eklem hastalıklarının eşlik ettiği uygun bireylerde BMA önerilmektedir. 

VKİ >35kg/m² hastalarda, eşlik eden obeziteye bağlı hastalık olsun veya olmasın BMA şiddetle tasviye edilmektedir

Asya popülasyonunda VKİ 27,5kg/m² olduğunda ameliyat düşünülmelidir. 

YAŞ:

İleri yaş: Yaş sınırını belirleyecek yeterli veri yoktur. Eşlik eden hastalıklar ve hastanın genel kondisyonuna bakılarak karar verilmelidir. İleri yaşlarda olsa da uygun hastaların BMA lardan yarar gördüğüne ve güvenle yapılabileceğine dair kanıtlar mevcuttur. 

Pediatrik hastalar ve adelosanlar: 18 yaş altı adelosan gurupta BMA lar güvenlidir. Sanılanın aksine BMA lar, büyüme ve pubertal gelişme üzerine olumsuz etki yaratmaz.

Pediatrik grupta, VKİ’si 95. persentilin>%120’si (sınıf II obezite) ve majör komorbiditesi veya VKİ’si 95. persentilin>%140’ı (sınıf III obezite) olan çocuklarda/ergenlerde BMA ların değerlendirilmesini önermektedir. Alt yaş sınırı belirtilmemektedir.  

DİĞER TEDAVİLER İÇİN KÖPRÜ:

Artroplasti: Büyük eklem ameliyatları yapılacak olan hastalarda VKİ’nin 40 ın altında olması önerilir. Düşük VKİ ile ameliyat edilen hastalarda komplikasyon gelişme oranları düşer ve tedavinin başarı oranı artar. Bu nedenle, büyük eklem ameliyatları öncesinde BMA lar geçiş cerrahisi olarak düşünülebilir.

Karın duvarı fıtıkları: Obezite, artmış karın içi basınç nedeni ile karın duvarı fıtığı oluşması için risk faktörüdür. Obez bireylerde yapılan fıtık onarımı yara yeri enfeksiyonu, nüks ve diğer komplikasyonlara zemin hazırlayabilir. Büyük karın duvarı fıtığı olan obez hastalarda fıtık tamirinden önce kilo kaybı sağlanması komplikasyon ve nüks oranını azaltacaktır. Bu nedenle büyük karın duvarı fıtığı olan obez hastalarda fıtık onarımı öncesinde BMA lar düşünülmelidir.

Organ nakli: Obezite son dönem organ yetersizliği için risk faktörüdür (karaciğer yetersizliği, böbrek yetersizliği…). Obezite, metabolik ve teknik açıdan organ transplantasyonu için kontrendikasyon oluşturabilir. Bu nedenle obez bireylerin organ nakline erişimi kısıtlanabilir. BMA’lar son dönem organ hastalığı olan hastalarda, transplantasyon için adaylıklarını iyileştirmenin bir yolu olarak tanımlanmıştır. Son dönem organ hastalığı olan hastalar, anlamlı kilo kaybı sağlayabilir ve organ nakli almaya uygunluklarını arttırabilir 

Yüksek riskli hastada BMA: Yüksek VKİ ye sahip hastaların eşlik eden hastalıkları daha fazla olduğundan ameliyat için yüksek riskli olarak kabul edilirler. Ancak çalışmalar VKI>70kg/m² olan hastalarda bile BMA ların güvenle yapılabileceğini göstermiştir. Bu nedenle aşırı VKİ si olan hastalarda BMA lar tercih edilen bir yöntem olarak düşünülmelidir.

Bunların dışında BMA lar ile, kilo kaybını takiben erken evre karaciğer sirozunda ve kalp fonkiyonlarında iyileşmeler olduğu gösterilmiştir. Bu gibi hastalıkların ilerlemesi durdurmak ve iyileşme sağlamak amacı ile uygun hastalarda BMA önerilebilir. 

1991 NIH Uzlaşı Bildirisi, BMA olacak hastaların multidisipliner bir ekip tarafından değerlendirmesini önermekteydi. Bu görüş günümüzde de geçerliliğini korumaktadır. Çalışmalar, hastanın ameliyat öncesi multidisipliner bir ekip tarafından değerlendirilmesinin komplikasyon oranlarını azaltabileceğini göstermiştir. Ameliyat öncesi kilo verme gerekliliğine veya öncelikle denenmesine dair bilimsel bir veri yoktur. Bu süreç eşlik eden hastalıklar nedeni ile obez bir hastada tedavide geç kalmaya neden olabilir. Ameliyat öncesi multidisipliner değerlendirme önlenebilir risk faktörleri ve komplikasyon oranını azaltabilir ancak ameliyata hazırlık kararı cerrah tarafından belirlenmelidir.

Ameliyat sonrası beslenme çok önemlidir. Multidisipliner ekipte hastayı ameliyat öncesinde değerlendirecek ve sonrasında takip edecek deneyimli bir diyetisyenin olması önerilmektedir. Yine kilo kaybı sonrası değişen vücut imajı ve yaşam şekli değişiklikleri ile baş etmek için psikolojik destek önerilmektedir.   

Sonuç olarak;

• BMA lar şiddetli obezite ve eşlik eden hastalıkların tedavisinde etkin ve güvenilir ameliyatlardır. Ameliyatsız tedavi yöntemleri ile kıyaslandığında, obeziteye eşlik eden hastalıklar nedeni ile ölüm oranlarında azalma sağlanır.
• VKİ>35kg/m² olan hastalar için eşlik eden hastalık olsun veya olmasın
• VKİ>30kg/m² ve tip2 diyabeti olan hastalarda
• VKİ 30-35kg/m² olup cerrahi dışı yöntemlerle kalıcı kilo kaybı veya eşlik eden hastalıklarında iyileşme sağlanamayan hastalarda BMA düşünülmelidir. 
• Asya Populasyonunda obezite sınırı 25kg/m² kabul edilmelidir ve VKİ>27,5kg/m² hastalarda BMA düşünülmelidir.
• BMA lar için üst yaş sınırı yoktur. Hastanın eşlik eden hastalıkları ve risk durumu gözetilerek uygun hastalarda BMA lar yapılabilir.
• Pediatrik ve adelosan yaş grubunda BMA lar güvenle yapılabilir. Deneyimli merkezlerde ve multidisipliner bir ekip tarafından değerlendirilip uygun görülen hastalara ameliyat önerilebilir.
• Şiddetli obezitesi olan hastalarda; büyük eklem ameliyatları, karın duvarı fıtığı veya organ nakli gibi özel ameliyatlar için köprü tedavisi olarak düşünülebilir.
• Ameliyat kararı cerrah tarafından belirlenmelidir. Ameliyat öncesi multidisipliner değerlendirme önlenebilir risk faktörlerini yönetmek ve komplikasyon oranlarını azaltmaya yardımcı olabilir.

Kaynak: 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery